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令和6年度 大野城市男女共生講座

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令和6年度 大野城市男女共生講座

性別 ※必須
年齢 ※必須
ふりがな ※必須 せい めい
名前 ※必須 姓 名
住所 ※必須
郵便番号　
（記入例：8160934）※半角数字※郵便番号を入れると自動的に市町村名まで表示されます。
都道府県　
以下住所　
（記入例：大野城市曙町2-3-1）
メールアドレス
（PC、携帯いずれか
をご記入ください。） 		PC

※半角英数字（記入例：kanri@madokapia.or.jp）
携帯

※半角英数字（記入例：kanri@madokapia.or.jp）
電話
（連絡が取れる番号
をご入力ください。） ※必須 		連絡先

※半角英数字（記入例：0925864030）
携帯

※半角英数字（記入例：0925864030）
FAX

※半角数字（記入例：0925864030）
参加申込回


備考
託児
※託児有の場合は以下のフォームに必要事項を入力してください。
申込日 2024年9月15日
一時保育利用年月日
講座名 令和6年度 大野城市男女共生講座
保護者名
ふりがな ※必須 せい
めい
氏名 ※必須 姓
名
電話

※半角数字（記入例：0925864030）
携帯

※半角数字（記入例：0925864030）
FAX

※半角数字（記入例：0925864030）
住所
郵便番号
（記入例：8160934）※半角数字※郵便番号を入れると自動的に市町村名まで表示されます。
都道府県
以下住所
（記入例：大野城市曙町2-3-1）
※お子様の情報を以下のフォームに入力してください。
お子様 ふりがな ※必須 せい めい
氏名 ※必須 姓 名
呼び名
性別
年齢 歳 ヶ月
子どもの健康状態
アレルギーの有無 ※必須
症状
遊びなど 好きな遊び
嫌いなこと
子供さんの様子・気をつけて欲しいこと

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